ヴァリグ・ブラジル航空254便墜落事故の真相は?
今回航空機は、
北北東にあるベレンではなくジャングルのある真西に向かってしまったそうです。
全く見当違いの方向へ言ってしまったのはなぜなんでしょうか?
それは簡単なミスでした・・・
B737-240型機は古いタイプで、INS(慣性航法装置)を使用した自動操縦が行われていました。
このタイプのINSは方位角度に小数点以下が入力できなかったそうです。
しかし新型のB737は小数点以下も入力できたので、ヴァリグ・ブラジル航空はすべてのフライトプランで例えば方位角度が27.0度の場合『027度』と書かれていたものを『0270度』と記載しなおしていたそうです。
その切り替わった時期に機長は休暇を取っていたそうです。
なので休暇後に復帰し、いきなり変わっていたことで混乱していたのではないでしょうか。
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254便の向かう方角は27度のため、「0270」と記載されていたが、機長と副操縦士はともに方角を上3桁の「027」ではなく下3桁の「270」に誤って設定してしまったのです!!!
これが事故の最大の原因です!!!
つまり出発した時点でベレンに向かっていたのではなく、最初から真西のジャングルへ向かっていたのです!
そして事故は起こりました。
もしこれが大海原であったらだれも助からなかったことでしょう。それが不幸中の幸いですね。
ヴァリグ・ブラジル航空254便墜落事故でのミスの原因は?
まず1つ目は管制官の問題
当日はサッカーの試合に誰もがくぎ付けだったため、ベレンの管制官は試合をラジオで聞きながら管制を行っていたそうです。
そのため気が散っていたことから、長距離用無線でしか通じないことや、無線標識施設の信号が届いていない時点で、254便が異常な場所にいることにも気づくべきだったが気づけなかった。
2つ目
誰もが機長がミスを犯すわけがないと思っていたこと。
副操縦士もINSの方角設定を間違えたのは、機長が間違えるわけがないと思いうっかり設定してしまったそうです。
これでは操縦士が2人いる意味がなくなってしましますよね!
小さなミスが大事故につながるので、きっちり相互チェックしていただきたいですね!!!!
3つ目は乗客の助言が伝わらなかった。
乗客のうち少なくとも3人は、客室乗務員に「方角がおかしいのではないか」と訴えたが、客室乗務員はクルーに連絡をしなかった。
なぜ連絡しなかったんでしょうか?!連絡していれば間違いに気付いたかもしれないのに!
その後同様の事故が起こらないように
・ヴァリグ・ブラジル航空は、フライトプランの仕様を変えて、小数点を記すようになりました。
・またブラジルは、航空機の失踪を防ぐため、国全域をカバーできる最新のレーダーシステムを導入したそうです。
まとめ
航空機事故は逃げ場がないので怖いですよね。今まで多くの航空事故が起きていますが、なかなか0にはなりませんね。
いつの日か事故0になることを願っています。事故の報道を見るた飛行機は怖いと思って島します!!
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